祛湿剂（二）

　　清热祛湿剂

　　当拈痛归汤

　　【组成】羌活 防风 升麻 葛根 白术 苍术 当归身 人参 甘草 苦参 黄芩 知母 茵陈 猪苓 泽泻

　　【方歌】当归拈痛羌防升,猪泽茵陈芩葛人,二术苦参知母草,疮疡湿热服皆应。

　　【功用】利湿清热,疏风止痛

　　【主治】湿热相搏，外受风邪证。遍身肢节烦痛，或肩背沉重，或脚气肿痛，脚膝生疮，舌苔白腻微黄，脉弦数。

　　【方义】重用羌活、茵陈为君。羌活辛散祛风,苦燥胜湿,且善通痹止痛;茵陈善能清热利湿，《本草拾遗》尚言其能“道关节,去滞热”。两药相合,共成祛湿疏风，清热止痛之功。臣以猪苓、泽泻利水渗湿；黄芩、苦参清热燥湿；防风、升麻、葛根解表疏风。分别从除湿、疏风、清热等方面助君药之力。佐以白术、苍术燥湿健脾,以运化水湿邪气；本证湿邪偏胜,所用诸除湿药性多苦燥,易伤及气血阴津,以人参、当归益气养血；知母清热养阴,能防诸苦燥药物伤阴,使祛邪不伤正。使以炙甘草调和诸药。

　　【配伍特点】发散风湿与利湿清热相配,表里同治；苦燥渗利佐以补气养血,邪正兼顾。

　　三仁汤

　　【组成】杏仁 飞滑石 白通草 白蔻仁 竹叶 厚朴 生薏苡仁 半夏

　　【方歌】三仁杏蔻薏苡仁,朴夏通草滑竹存,宣畅气机清湿热,湿重热轻在气分。

　　【用法】甘澜水八碗,煮取三碗,每服一碗,日三服。

　　【功用】宣畅气机,清利湿热。

　　【主治】湿温初起及暑温夹湿之湿重于热证。头痛恶寒,身重疼痛,肢体倦怠,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,苔白不渴,脉弦细而濡。

　　【方义】

　　1.杏仁宣利上焦肺气,气行则湿化;白蔻仁芳香化湿，行气宽中,畅中焦之脾气;薏苡仁甘淡性寒,渗湿利水而健脾,使湿热从下焦而去,三仁合用,三焦分消,是为君药。

　　2.滑石、通草、竹叶甘寒淡渗,加强君药利湿清热之功,是为臣药。

　　3.半夏、厚朴行气化湿,散结除满,是为佐药。

　　4.综观全方,体现了宣上、畅中、渗下,三焦分消的配伍特点,气畅湿行,暑解热清,三焦通畅,诸症自除。

　　【加减应用】若湿温初起,卫分症状较明显者,可加藿香、香薷以解表化湿；若寒热往来者，可加青蒿、草果以和解化湿。【注意事项】舌苔黄腻,热重于湿者则不宜使用。

　　二妙散

　　【组成】黄柏 炒苍术

　　【方歌】二妙散中苍柏煎,若云三妙牛膝添,再加苡仁为四妙,湿热下注痿痹痊。

　　【用法】上二味为末,沸汤,入姜汁调服(现代用法:二药等分,研细末和匀,每次3-5g；或制成丸剂,每次5g;亦可作汤剂,水煎服)。

　　【功用】清热燥湿。

　　【主治】湿热下注证。筋骨疼痛,或两足痿软,或足膝红肿疼痛,或湿热带下,或下部湿疮，小便短赤,舌苔黄腻。

　　【方义】方中黄柏寒凉苦燥,其性沉降,擅清下焦湿热,为君药。苍术辛苦而温,其性燥烈，一则健脾助运以治生湿之本,一则芳化苦燥以除湿阻之标,为臣药。二药相使而用,“苍术妙于燥湿,黄柏妙于去热”(《医方考》),药简效专,长于清泄下焦湿热;且二药制用,可减其苦寒或温燥之性,以防败胃伤津之虞。再入姜汁少许调药,既可藉其辛散以助祛湿,亦可防黄柏苦寒伤中。

　　【辨证要点】本方为治疗湿热下注之痿痹、脚气、带下、湿疮等病证之基础方。以足膝肿痛，小便短赤,舌苔黄腻为辨证要点。

　　【加减应用】运用本方宜根据病证不同适当加味。湿热痿证,可加豨莶草、木瓜、萆薢等祛湿热,强筋骨;湿热脚气,宜加薏苡仁、木瓜、槟椰等渗湿降浊;下部湿疮、湿疹,可加赤小豆、土茯苓等清湿热,解疮毒。

　　【附方】

　　1.三妙丸 组成:黄柏、苍术、牛膝。功用:清热燥湿。主治:湿热下注之痿痹。两脚麻木或肿痛,或如火烙之热,痿软无力。

　　2.四妙丸 组成:黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁。功用:清热利湿,舒筋壮骨。主治:湿热痿证。两足麻木,痿软,肿痛。

　　八正散

　　【组成】车前子 瞿麦 萹蓄 滑石 山栀子仁 炙甘草木通大黄

　　【方歌】八正木通与车前,萹蓄大黄栀滑研,草梢瞿麦灯心草，湿热诸淋宜服煎。

　　【用法】散剂,灯心煎汤送服;汤剂,加灯心,水煎服。

　　【功用】清热泻火,利水通淋。

　　【主治】湿热淋证,尿频尿急,溺时涩痛,淋沥不畅、尿色浑赤,甚则癃闭不通,小腹急满，口燥咽干,舌苔黄腻,脉滑数。

　　【方义】

　　1.滑石、木通为君药。滑石善能滑利窍道,清热渗湿,利水通淋,《药品化义》谓之:“体滑主利窍,味淡主渗热”；木通上清心火,下利湿热,使湿热之邪从小便而去。

　　2.萹蓄、瞿麦、车前子为臣,三者均为清热利水通淋之常用品。

　　3.佐以山栀子仁清泄三焦，通利水道，以增强君、臣药清热利水通淋之功；大黄荡涤邪热，并能使湿热从大便而去，亦治“小便淋沥”（《本草纲目》）。甘草调和诸药，兼能清热、缓急止痛，是为佐使之用。煎加灯心以增利水通淋之力。

　　【加减应用】本方苦寒清利，凡淋证属湿热下注者均可用之。若属血淋者，宜加生地、小蓟、白茅根以凉血止血；石淋，可加金钱草、海金沙、石韦等以化石通淋；膏淋，宜加萆薢、菖蒲以分清化浊。

　　真枪实练

　　（1）三仁汤中配伍香仁的用意是（2010-55.）

　　A.宣利上焦肺气

　　B.宣肺止咳平喘

　　C.化痰降气平喘

　　D.降气润肠通便

　　（2）八正散的功用是（2001-89.）

　　A.清胆利湿,化痰和胃

　　B.清热祛湿,利胆退黄

　　C.泻火凉肝，清热利湿

　　D.利湿化浊,清热解毒

　　E.清热泻火,利水道淋

　　答案与解析

　　（1）A。三仁汤中配伍杏仁的用意是宣利上焦肺气,气行则湿化。

　　tips:三仁汤为重点方剂。需要注意:①“三仁”为“杏仁、白蔻仁、薏苡仁”(没有砂仁),且分治三焦。②主治及临床表现要牢记,不要和“甘露消毒丹”证混淆,有出多项选择题的价值。

　　（2）E。